Allegato B
AVVISO PUBBLICO PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL PALAZZETTO DELLO SPORT DI BORGO S. MARIA VIA CIMAROSA.
Istanza di ammissione alla gara / dichiarazione unica sostitutiva di certificazioni da compilare e sottoscrivere da parte dell’offerente ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.
Io sottoscritto ………………………………………………………………………………………………….……
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..................................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……………................................,
autorizzato a rappresentare legalmente la Società/Associazione ...............…............................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ..........................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ...........…......………...................,
con sede legale in ..............................….….........……… Via/P.zza …..................……..........……………. n .……
telefono …….……………………… e-mail ……………………………….. pec ………………………………… 
ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE  NONCHE’ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO.
DICHIARO AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALLA GARA DI CUI IN OGGETTO
1)	che non sussistono, a mio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della legge 27/12/1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575 e che, anche in assenza nei miei confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, non sussiste il caso in cui, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulti aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689.
2)	che non sono state pronunciate a mio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati in danno dello Stato e della comunità che incidono sulla moralità professionale.
(In caso contrario indicare di seguito tutte le risultanze del casellario giudiziale comprese le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione.)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
[Per le dichiarazioni di cui ai precedenti punti 1), 2), vedi nota a) a pag. 5  del presente modello]

3)	che la Società/Associazione è un’associazione sportiva dilettantistica ovvero un ente indicato nell’art. 2 della L.R. n. 27/2012 che svolge la propria attività senza scopo di lucro, è radicata e svolge la propria attività sul territorio comunale e pratica la disciplina sportiva della pallavolo;
4)	di svolgere l’attività motoria – sportiva – ricreativa nel rispetto delle normative previste per le associazioni senza scopo di lucro;
5)	che la Società/Associazione ecc non si trova in stato di liquidazione coatta, fallimento, amministrazione controllata o concordato preventivo e che non ha in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
6)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art.17 della legge 19/3/1990 n. 55;
7)	di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro e di non essere sottoposti a provvedimenti interdittivi ai sensi dell’art. 14 del D. Lgs. n. 81/2008;
8)	l’inesistenza, a carico della Società/Associazione ecc, di violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o del paese di residenza;
9)	di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento di subappalti;
10)	di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
11)	che a carico della Società/Associazione ecc non è stata disposta l’applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art. 9, 2° comma, lett. c) del D.Lgs 8/6/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, 
12)	che in base allo statuto o atto costitutivo i poteri di amministrazione sono attribuiti alle seguenti persone: (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita):
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
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13)	che in base allo statuto o atto costitutivo la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone: (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza):
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………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
14)	(solo in caso di firma congiunta) che il/i seguente/i legale/i rappresentante/i:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
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ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i:
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15)	 (solo in caso di procura) che, ai fini della presente offerta, il Sig. ……………………………
………………………………………………..…… nato a ………………………………………………… il ……………………… (C.F. ………………………………) nella sua qualità di ………………………… …………………………….… può impegnare la Società/Associazione ecc giusta procura generale/speciale in data ……………….. a rogito del Notaio ……………………………………………… rep. n. ……..…………;
16)	di autorizzare l’invio di tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara a mezzo  e-mail ……….…………………………………..., pec ……………………………………………………
17)	di obbligarsi ad applicare integralmente, nell’esecuzione delle attività che formano oggetto della concessione e della gestione, tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro della categoria di appartenenza;
18)	di avere preso conoscenza delle condizioni locali, di aver preso esatta conoscenza della natura dell’impianto e della concessione, dell’avviso di gara, della convenzione, nonché delle circostanze particolari e generali che possono aver influito sulla determinazione dell’offerta e di accettare integralmente tutte le condizioni poste nei documenti sopra richiamati e di ritenere idonea la struttura sportiva per le sue finalità;
19)	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le attività oggetto della concessione;
(contrassegnare, a seconda del caso che interessa, la voce 18.A, 18.B o 18.C)
18.A) 	che la Società/Associazione ecc. che rappresento, partecipa alla presente gara
   	esclusivamente come singolo soggetto,
OPPURE in caso di più soggetti raggruppati già formalmente costituiti:
18.B) 	che la Società/Associazione ecc che rappresento partecipa alla presente gara esclusivamente come membro del 
   	a) raggruppamento temporaneo di concorrenti

   	b) consorzio di concorrenti

Costituito con atto del Notaio ………………………………………………………………………………
in data …………………………… a ……….………………………………… n. rep. ……….………..…
formato da (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle Società/Associazioni ecc che costituiscono il raggruppamento):
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
che la Società/Associazione ecc capogruppo (ovvero mandataria) è:
………………………………………………………………………….……………..…….………………
con sede in: ………………………………………………………………………………………….……..
mentre le altre citate Società/Associazioni ecc partecipano come mandanti.
OPPURE in caso di soggetti non ancora costituiti:
18.C) 	che la Società/Associazione ecc. che rappresento partecipa alla presente gara esclusivamente come membro del 
   	a) raggruppamento temporaneo di concorrenti

   	b) consorzio di concorrenti
che in caso di aggiudicazione sarà costituito da (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle Società/Associazioni ecc che costituiranno il raggruppamento oppure che si consorzieranno):
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
che la Società/Associazione ecc capogruppo (ovvero mandataria) sarà: 
………………………………………………………………………….……………..…….………………
con sede in: ………………………………………………………………………………………….……..
mentre le altre citate Società/Associazioni ecc partecipano come mandanti.
 (contrassegnare alternativamente e completare con i dati richiesti le voci 19A o 19B a seconda del caso che ricorre)
   	19A) - di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile con nessun partecipante alla presente procedura di gara;
   	19B) - di essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile con il concorrente alla presente gara avente Ragione Sociale ……………………………………………… e Codice Fiscale …………………………. e di aver formulato autonomamente l’offerta
- contrassegnare, a seconda del caso che interessa, e completare la voce 20.A o 21.B 
   	 	20.A) 	che la Società/Associazione ecc è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; 
OPPURE
   	 	20.B) 	che la Società/Associazione ecc non è assoggettata agli obblighi in materia di assunzioni obbligatorie previsti dalla legge 12/3/1999 n.68, in quanto (specificare motivo)
………………………………………………………………………………………………………………
21)	che la Società/Associazione ecc ha adempiuto, all’interno della società, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente;
22)     che la Società/Associazione ecc, ai sensi dell’art. 1 bis, comma 14, della L. n. 383/2001 e successive modifiche e integrazioni, non si avvale di piani individuali di emersione ovvero che il periodo di emersione si è comunque concluso.
23)       che la Società/Associazione ecc mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative (nel  caso di piu’ iscrizioni indicare la principale):
INPS: 	sede di ………………………………….. matricola n …………………………………
INAIL: 	sede di …..……………………………… matricola n .………………………………...
ed è in regola con i versamenti ai predetti Enti;

Data ................................................

Allegati: - atto costitutivo e statuto redatti nella forma di atto pubblico, scrittura privata autenticata o registrata;
		    
TIMBRO DELLA SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

NOTA BENE:
a)	al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore; la mancata allegazione della citata copia fotostatica comporterà l’esclusione del concorrente dalla gara. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti, firmatari congiunti, della Società, Associazione ecc.. In tal caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari. Si evidenzia che le dichiarazioni di cui ai punti 1 e 2 devono essere personalmente rese sia dal legale rappresentante che da ciascuno degli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza.
Al fine di ottemperare a detta prescrizione, ciascuno dei soggetti tenuti a rendere le citate dichiarazioni di cui ai punti 1e 2, qualora sia persona diversa da colui che sottoscrive il presente modello di autocertificazione, può riprodurre la prima pagina del modello stesso fino alle dichiarazioni di cui ai punti 1 e 2, compilare, sottoscrivere tale documento ed allegare fotocopia di proprio documento di identità;
b)	in caso di associazioni temporanee i requisiti richiesti dal bando devono essere posseduti e dichiarati da ogni singolo soggetto costituente l’associazione;
c)	costituirà altresì motivo di esclusione dalla gara l’omissione anche di una sola delle dichiarazioni previste nel presente modello inerenti i requisiti di ammissione;

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Pineto, _______________________			   		Per accettazione

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