CITTA’ DI PINETO
PROVINCIA DI TERAMO
AREA AFFARI GENERALI, SPORTELLO AL CITTADINO E SERVIZI DEMOGRAFICI

DOMANDA DI ISCRIZIONE NELLE LISTE AGGIUNTE

			Al Signor Sindaco
del Comune di ____________________________________
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OGGETTO:	Esercizio del voto per il rinnovo degli organi del Comune; domanda di iscrizione nella lista aggiunta per cittadino di uno stato membro dell'Unione Europea (1) .

___l___ sottoscritt___  ____________________________________________________________________ nat___ a ____________________________________________________________ il __________________ cittadin___ dello Stato di __________________________________________________________________ membro dell'Unione Europea, avendo intenzione di esercitare il diritto di voto in Italia per le elezioni di rinnovo degli organi del Comune (Sindaco, Consiglio Comunale e Circoscrizionale) (2), 
C H I E D E
di essere iscritt___ nell'apposita lista aggiunta istituita presso il Comune a norma del decreto legislativo 12 aprile 1996, n. 197. 
Allo scopo espressamente dichiara:
a) 	di essere cittadin___  __________________________________________________________________;
b) 	di risiedere anagraficamente in questo Comune in via ______________________________ n. ______; (3)
c) 	di avere la / di aver avuto l’ultima residenza nello Stato di origine al seguente indirizzo – città _________________________________ via _______________________________________ n. ______; 
d) 	di avere presentato in data _________________ la richiesta di iscrizione anagrafica in questo Comune (3). 
Allo scopo allega copia fotostatica di un documento ai sensi dell'art. 45 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445. Fiducioso nel favorevole accoglimento della presente, invia distinti saluti.

Data _____________________								
Firma
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(1) 	La domanda può essere presentata in qualsiasi momento ed, in caso di elezioni, non oltre il 5° giorno successivo alla pubblicazione del manifesto di convocazione dei comizi.