Protocollo
	Arrivo
	Comune di Pineto
Servizi Demografici 
Ufficio Elettorale
Via Milano 
64025 – PINETO (TE)	

Richiesta di ammissione al voto domiciliare
(D.L. 3 gennaio 2006, n. 1 e ss. mm.)
Io (nome e cognome) ______________________________________________________________ 
nato/a a _________________________________________ prov. _________ il _______________ 
residente a ___________________________ in via ______________________________________ 
civico n. ___________ telefono ____________________ cellulare n. ________________________ 
iscritto nelle liste elettorali del Comune di Pineto  e in situazione di infermità come prevista dall’art. 1 del Decreto Legge n. 1 del 3 gennaio 2006 e ss.mm.
chiedo
di esercitare il diritto di voto domiciliare presso:
nota: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa
[ _ ] la mia residenza, all’indirizzo sopraindicato
[ _ ] il mio attuale domicilio, sito nel Comune di_________________________________________ 
in via/piazza _______________________________ n. _______ tel. ________________________ 
in quanto impossibilitato ad allontanarmi dall’abitazione, anche con l’ausilio dei servizi previsti dall’art. 29 della legge 5/2/1992, n. 104. 
A tal fine allego alla presente il certificato medico rilasciato, in data non anteriore ai 45 giorni dalla data delle consultazioni elettorali, rilasciato da un funzionario medico designato dall’AS.L. competente attestante:
nota: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa
[ _ ] l’esistenza di gravissime infermità, tali da rendere impossibile l’allontanamento dall’abitazione, anche con l’ausilio dei servizi di cui all’art. 29 della L. n. 104/1992, e con prognosi di almeno 60 gg. alla data del rilascio
[ _ ] le condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali
ed  eventualmente, solo se  necessario e non sia  già annotato sulla Tessera Elettorale, la necessità di un accompagnatore per l’esercizio del voto.
Dichiaro che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti
fax numero ________________________ indirizzo mail ___________________________________
indirizzo di PEC (posta elettronica certificata)____________________________________________ 
recapito diverso da quello di residenza _________________________________________________ 
Elenco allegati:
[ _ ] copia del documento di riconoscimento (carta d’identità, patente, passaporto, ecc.)
[ _ ] fotocopia  della tessera elettorale
[ _ ] certificato dell’AUSL

luogo e data ______________________ 		firma del dichiarante _______________________ 

Per chiarimenti e informazioni: Servizi Demografici – Ufficio Elettorale 
Aperti dal lunedì al venerdì dalle 8,30alle 12.30, il martedì e il  giovedì dalle 8,30 alle 12,30 e dalle 15.30 alle 17.30 - Tel. -  fax 085  9497211 e-mail: a.leporieri@comune.pineto.te.it
Responsabile procedimento: Anna Leporieri 

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