Protocollo
	Arrivo
	Comune di Pineto 
Servizi Demografici 
Ufficio Elettorale
Via Milano 
64025 – PINETO (TE) 	

Domanda di iscrizione nell’elenco dei Giudici Popolari 
ai sensi della legge n. 287 del 10 aprile 1951

Io (nome e cognome) ______________________________________________________________ 
nato/a a _________________________________________ prov. _________ il _______________ 
residente a ___________________________ in via ______________________________________ 
civico n. ___________ telefono ____________________ cellulare n. ________________________ 
chiedo di essere iscritto/a negli elenchi 
dei Giudici Popolari di Corte d’Assise e/o di Corte d’Assise d’Appello previsto della L. n. 287/1951.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici conseguiti, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
dichiaro 
Nota: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa
[ _ ] di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Pineto
[ _ ] di essere in possesso del seguente titolo di studio ____________________________________ 
conseguito presso________________________________________ anno_____________________ 
[ _ ] di esercitare la professione di____________________________________________________ 
Dichiaro inoltre che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti:
fax numero ________________________ indirizzo mail ___________________________________
indirizzo di PEC (posta elettronica certificata)____________________________________________
recapito diverso da quello di residenza _________________________________________________ 
=================================================================
Nota bene: non possono ricoprire la carica di Giudice Popolare :
a)	i magistrati e, in generale, i funzionari in attività di servizio appartenenti o addetti all’ordine giudiziario;
b)	gli appartenenti alle forze armate dello Stato ed a qualsiasi organo di polizia in attività di servizio;
c)	i ministri di qualsiasi culto e i religiosi di ogni ordine e congregazione.
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In caso di invio per posta, fax o tramite altra persona va allegata fotocopia del documento di identità del sottoscrittore.
luogo e data _________________ 		Firma del dichiarante _______________________ 
Parte riservata all’ufficio	
In caso di presentazione diretta allo sportello  ai sensi dell’art. 38 comma 3 del DPR 445/2000, la firma del dichiarante è stata apposta in presenza del dipendente addetto previo accertamento della sua identità mediante:	
documento tipo 		numero		
rilasciato da			il		
Pineto, lì 		Firma e timbro del dipendente incaricato		
Per chiarimenti e informazioni:  Servizi Demografici – Ufficio Elettorale 
Aperti dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 12.15
Tel. 085 9497211 - fax 085 9497211 e-mail: a.leporieri@comune.pineto.te.it
Responsabile procedimento: Anna Leporieri

Modalità di consegna:
•	presso lo sportello del Protocollo negli orari di apertura: dal lunedì al venerdì 8:30 – 12:30
•	per posta a: Comune di Pineto, Ufficio Elettorale – Via Milano, 1 – 64025 Pineto (TE)
•	Via PEC all’indirizzo: protocollo@pec.comune.pineto.te.it
IMPORTANTE: nel periodo estivo e natalizio gli orari potranno subire variazioni, consultare il sito all’indirizzo: www.comune.pineto.te.it

INFORMATIVA ai sensi dell’art. 13 del Codice della Privacy (D.Lgs. 30/06/2003 n.196)
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Titolare del trattamento dei dati: Comune di Pineto – via Milano  

Responsabile del trattamento dei dati: Dirigente dell’Area Affari Generali e  Servizi Demografici

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