Protocollo
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	Comune di Pineto 
Servizi Demografici 
Ufficio Elettorale
Via Milano
64025 – Pineto (Te)	

Domanda di iscrizione all’Albo degli Scrutatori di seggio elettorale 
ai sensi dell’art. 9 della legge n. 120/99
Io (nome e cognome) ______________________________________________________________ 
nato/a a _________________________________________ prov. _________ il _______________ 
residente a ___PINETO____ in via ______________________________________ 
civico n. ______e-mail ___________________________ cellulare n. ________________________
 chiedo di essere iscritto/a nell’Albo 
delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio previsto dall’art.9 della L. n. 120/99.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici conseguiti, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
dichiaro
Nota: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa
[ _ ] di non appartenere ad una delle categorie elencate all’art.38 del T.U.361/1957 per l’elezione alla Camera dei Deputati e all’art. 23 del T.U. 570/1960 per l’elezione degli organi dell’Amministrazione Comunale
•	dipendenti delle Poste o dei Ministeri dell’Interno e dei Trasporti
•	appartenenti a Forze Armate in servizio
•	segretari Comunali e dipendenti dei Comuni, addetti o comandati a prestare servizio presso gli uffici elettorali comunali
[ _ ] di non aver subito condanne per i reati previsti dall’art.96 del T.U. n. 570/1960 e dall’art.104, 2° comma del T.U. n. 361/1957, commessi nella funzione di componente dell’Ufficio Elettorale di Sezione, in relazione allo svolgimento delle operazioni elettorali
[ _ ] essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Pineto
[ _ ] essere in possesso del seguente titolo di studio ______________________________________ 
conseguito presso________________________________________ anno_____________________ 
[ _ ] di esercitare la professione di ____________________________________________________ 
Dichiaro inoltre che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti
fax numero ________________________ indirizzo mail ___________________________________ 
indirizzo di PEC (posta elettronica certificata)____________________________________________
recapito diverso da quello di residenza _________________________________________________ 
Elenco allegati:
[ _ ] copia del documento di riconoscimento (carta d’identità, patente, passaporto, ecc.)
In caso di invio per posta, fax o tramite altra persona va allegata fotocopia del documento di identità del sottoscrittore.
N.B. Per ridurre le attese allo sportello, si consiglia di presentare la domanda già firmata con allegata copia del documento di identità. In alternativa la domanda va firmata dal dichiarante al momento della presentazione.
luogo e data __________________________ 	Firma del dichiarante ____________________ 

Parte riservata all’ufficio	
In caso di presentazione diretta allo sportello ai sensi dell’art. 38 comma 3 del DPR 445/2000, la firma del dichiarante è stata apposta in presenza del dipendente addetto previo accertamento della sua identità mediante:	
documento tipo 		numero		
rilasciato da			il		
Pineto, lì		Firma e timbro del dipendente incaricato		
Firma del dichiarante _____________________________ 

Per chiarimenti e informazioni:  Ufficio Elettorale 
Aperti dal lunedì al venerdì dalle 8,30 alle 12.15, il  martedì e giovedì dalle 8,30 alle 12,30 e dalle 15.30 alle 17.30 - Tel. -  fax 085  9497222 e-mail: istanze@comune.pineto.te.it
Responsabile procedimento: Anna Leporieri 
IMPORTANTE: nel periodo estivo e natalizio gli orari potranno subire variazioni, consultare il sito all’indirizzo: www.comune.pineto.te.it

Il sottoscritto ………………………………………………………………… nato/a a ……...........………….. il………………., residente in …PINETO..  via  ……........................…….. ………. 
essendo stato/a informato/a:

- dell’identità del titolare del trattamento dei dati;
- della misura e modalità con le quali il trattamento avviene;
- delle finalità del trattamento cui sono destinati i dati personali;
- del diritto all'accesso e alla revoca del consenso;
- della località del trattamento;
così come indicato nell'informativa sottoscritta, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) n. 2016/679 " Regolamento relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati", con la sottoscrizione del presente modulo 
ACCONSENTE
ai sensi e per gli effetti dell’art. 7 e ss. del Regolamento UE n. 2016/679, al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti di cui all'informativa allegata.

Data………………………………. 
                                                                                           Firma…………………………………..

INFORMATIVA PRIVACY
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 si informa che il trattamento dei dati personali forniti per il servizio in oggetto è finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali nelle singole materie che disciplinano i servizi con l’utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità.
I dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza di responsabili ed incaricati di altri soggetti pubblici che debbano partecipare al
procedimento amministrativo.
I dati potranno altresì essere comunicati o portati a conoscenza dei soggetti autorizzati al trattamento impiegati presso i singoli servizi comunali interessati dalla richiesta.
Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter concludere positivamente il procedimento amministrativo e la loro mancata indicazione
comporta, quindi, l’impossibilità di beneficiare del servizio ovvero della prestazione finale.
I dati personali non saranno trasferiti presso paesi terzi o a organizzazioni internazionali.
Il periodo di conservazione dei dati personali è determinato secondo il criterio giuridico collegato alla validità del procedimento amministrativo di cui l'interessato è beneficiario, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali essi sono stati raccolti o successivamente trattati.
L’interessato, fatti salvi i dati conferiti obbligatoriamente e detenuti per disposizione di legge al fine di garantire il pubblico servizio, ha il diritto di chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati ove applicabile.
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Il Titolare del trattamento esclude di trattare ulteriormente i dati personali per una finalità diversa da quella per cui essi sono stati raccolti. In caso si renda necessario un ulteriore trattamento saranno fornite all’interessato informazioni in merito a tale diversa finalità e ogni ulteriore informazione pertinente.

Il Titolare del trattamento non trasferisce i dati personali in paesi terzi o a organizzazioni internazionali.
Il servizio sarà svolto presso Comune di Pineto, in Via Milano, 1, 64025 Pineto(TE)
Il titolare del trattamento è Comune di Pineto - Robert Verrocchio Legale rappresentante di Comune di Pineto
Il Responsabile della Protezione dei Dati - RPD/DPO è Igino Addari, Via Nazionale, 39 , 64026 , Roseto degli Abruzzi (TE).

Pineto, lì …………………………………………

                                                                        Per ricevuta _________________________